Bedarf - Pflege zu Hause - Wir vermitteln zuverlässige polnische Pflegekräfte für eine 24 Stunden Pflege sowie einer häuslichen Pflege

Name

Vorname

Anschrift

Geburtsdatum

Telefon

Telefax

Mobil

E-Mail

Beginn der Betreuung

(bitte ausfüllen falls Antragsteller von der zu betreuenden Person abweicht)

Vorname

Anschrift

Telefon

Telefax

Mobil

E-Mail

Persönliches Beratungsgespräch

Ja

Nein

Ihr Terminvorschlag

Versorgungsvollmacht / Patientenverfügung

Ja

Nein

Betreuungssituation der betroffenen Person:

Größe und Gewicht der betroffenen Person:

Pflegegrad:

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Auf folgende Krankheiten muss geachtet werden:

Wird nachts wie oft wach?

+ -

Bewegungsfähigkeit:

ohne Einschränkungen

geringe Einschränkungen

erhebliche Einschränkungen

gelähmt

Lähmungen:

Linksseitig

Rechtsseitig

Querschnittslähmung

Bettlägerig

Mobilisation möglich

nicht möglich

Kommunikations-fähigkeit

ohne Einschränkungen

Einschränkungen

nicht vorhanden

Bitte näher erläutern:

Hauterkrankungen:

altersbedingte Erkrankungen:

Kontrakturen / Versteifungen der folgenden Gelenke:

Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

Hilfsmittel:

Ich erwarte folgendes von der Pflegekraft:

Geschlecht

Frau

Mann

Egal

Rauchen

Ja

Nein

Egal

Die Betreuungskraft sollte ca... Jahre alt sein

Gewünschte Dauer des Aufenthaltes bis zum Wechsel

Ein Führerschein und die Bereitschaft Auto zu fahren ist erwünscht

Ja

Ich erwarte noch folgende Eigenschaften

Einsatz an Feiertagen

Ostern

Weihnachten

Neujahr

noch unklar

Deutschkenntnisse

Keine

Grundlegend

Erweiterte

Gute

Sehr gute

Welche Aufgaben soll die Pflegekraft übernehmen?

Grundreinigung erforderlich?

Ja

Nein

Folgende Aufgaben sollen übernommen werden

gemeinsame Spaziergänge

Begleitung zu Arztbesuchen oder Freunden

persönliche Gespräche

gemeinsame Freizeitbeschäftigungen

gemeinsame Fernsehabende

Pflegen von Hobbys

Ja

Bitte näher erläutern:

hauswirtschaftliche Versorgung

einkaufen

kochen

waschen

putzen

bügeln

Die betroffene Person benötigt in folgenden Situationen Hilfe:

Stehen

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Gehen

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Nahrungsaufnahme

Hilfestellung

vollst. Übernahme

An- und Auskleiden

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Benutzung des WCs

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Duschen - Baden

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Kämen

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Mundhygiene

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Aufstehen und Zubettgehen

Hilfestellung

vollst. Übernahme

Ist eine Versorgung nachts notwendig?

Ja

Nein

Wenn ja, bitte näher erläutern:

Tagesrhytmus:

Aufstehen:

Frühstück:

Mittagessen:

Abendessen:

Zubettgehen:

Bestehen Lebensmittelallergien?

Wohnverhältnisse:

Die zu betreuende Person lebt in

einem Haus

einer Wohnung

Bitte qm angeben

Die Wohnung befindet sich in folgender Etage

folgende Dinge sind zusätzlich vorhanden

ein Aufzug

eine Terrasse

ein Balkon

leicht zugängliche Räume

Leben Angehörige mit im Haushalt?

Ja

Nein

Wie viele Personen leben in dem Haushalt

Sollen für diese Person hauswirtschaftliche oder pflegerische Aufgaben übernommen werden?

Ja

Nein

Bitte näher erläutern:

Folgendes Haustier ist vorhanden:

Die Versorgung des Haustieres soll übernommen werden?

Ja

Nein

Einkaufsmöglichkeiten:

Einkäufe erledigen

Ja

Nein

Einkaufen kann man

zu Fuß

mit dem Fahrrad

mit Bus/Bahn

mit dem Auto

Ein Fahrrad steht zur Verfügung

Ja

Ein Auto steht zur Verfügung

Ja

Nein

Schaltwagen

Automatikfahrzeug

Unterbringung der Pflegekraft:

Es steht folgendes zur Verfügung:

Zimmer

Apartment

eigene Küche

eigenes Bad

eigenes WC

bitte m² angeben

Folgendes ist zudem vorhanden

Flatrate für Telefonate nach Polen

Internetflat

Fernseher

Freizeitgestalltung:

Freizeitgestaltung (Ruhe-/Pausenzeiten)

mehrere täglich

zwei freie Nachmittage

einen bis zwei freie Tage pro Woche

Ein freies Wochenende im Monat

Bezahlung

in Bar gegen Quittung

per Überweisung

je nach Wunsch Bar oder per Überweisung

Es kommen noch folgende Dienste

ambulanter Pflegedienst

med. Fußpflege

Putzhilfe

Gärtner

Ihre Notizen und Fragen:

Der Bedarfsanalysebogen dient als Leistungsbeschreibung für die Pflegevermittlung Vivo und den entsprechenden Vertragspartnern. Er wird nach Abschluss Bestandteil des Vermittlungsvertrages zwischen der Pflegevermittlung Vivo, den entsprechenden Vertragspartner und dem Kunden.

Pflichtfeld Datenschutz!

Mit dem Absenden erkläre ich mich damit einverstanden, dass die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen persönlichen Daten archiviert und zur Abwicklung der Anfrage verwendet werden.

Ich bin einverstanden, dass die Daten an die entsprechenden Vertragspartner weitergeleitet werden, welche diese benötigen, um ein Vertragsangebot zur Betreuung bzw. zur Pflege unterbreiten zu können.

Ich bin befugt die angegeben Daten der Hilfsbedürftigen Person an die Pflegevermittlung Vivo weiterzuleiten.

Damit wir für Sie die passende Pflegekraft aus Polen finden können, füllen Sie doch bitte unsere Bedarfsanalyse aus: